Operace atrézie jícnu s dolní TE píštělí a bez píštěle
Atrézie jícnu s dolní TE píštělí
Operace se provádí v celkové anestezii, dítě leží na levém boku. Na pravé straně hrudníku se provede krátký řez mezi 4. a 5. žebrem. Vypreparuje se dolní pahýl jícnu a TE píštěl. Přeruší se píštěl mezi tracheou a jícnem a uzavře se defekt na průdušnici. Uvolní se horní pahýl jícnu od průdušnice a sešije se zadní strana jícnu. V této fázi operace se zavede nosem tenká sonda do žaludku k pooperační výživě a dokončí se sešití jícnu. Sondou je možné novorozence krmit většinou již od prvního pooperačního dne. Sešitý jícen musí zůstat v klidu, proto dítě polyká pouze sliny, jinak musí být krmeno výhradně sondou, aby mohl jícen správně srůst a aby byla co největší šance, že spojení bude úspěšné. Po týdnu se provede rentgenové vyšetření jícnu, a není-li únik kontrastní látky mimo jícen, je možné zahájit příjem potravy ústy.
Izolovaná atrézie jícnu bez TE píštěle
Na rentgenovém snímku při není přítomen plyn v trávicím traktu. Nejprve se založí gastrostomie (vstup do žaludku k zajištění výživy – viz. Slovník pojmů), pokoušet se ihned o spojení pahýlů jícnu není vhodné, protože vzdálenost mezi nimi je u většiny pacientů velká. Za nějaký čas se ověří vzdálenost pahýlů jícnu, pokud není velká, provede se jejich spojení a pokud vzdálenost pahýlů velká je, chirurg provede operační zákrok potřebný k jejich prodloužení. Ten spočívá v tom, že na oba konce pahýlů se přišijí chirurgická vlákna, aby se mohly pahýly postupně tahem přiblížit k sobě. Navázání se provádí ze dvou vstupů – v hrudníku na nejvhodnějším (nejbližším) místě vzhledem k poloze pahýlu jícnu uvnitř těla (vstup na kůži je však pouze jeden – operatér kůži během operace posouvá k místu řezu mezi žebry). Chirurgická vlákna se našívají do svaloviny jícnu, prošije se tedy jen část stěny jícnu, nikoli jícen celý, protože by se tak jeho obsah (napolykaný vzduch či strava) dostával do dutiny hrudní. Vlákna se poté přivedou na povrch těla, a to vždy opačným koncem, než kde byla navázána. Vlákno od horního pahýlu se vyvede dolním vstupem a naopak, aby se pahýly jícnu natahovaly správným směrem. K vlastnímu natahování pahýlů dochází tak, že se mezi tělo dítěte a uzel s podložkou na chirurgickém vlákně vkládají vrstvy pryže. Když se dosáhne určitého stupně natažení, vkládané vrstvy se vyjmou a uzel se posune a takto se pokračuje dále, až se dosáhne žádoucího prodloužení pahýlů jícnu potřebného k jejich spojení.
Náhrada jícnu (tzv. esofagogastroplastika)
Obecně platí názor, že pacientův vlastní jícen je lepší než jeho náhrada některou částí trávicího traktu. Vyskytují se však situace, kdy není při nejlepší vůli možné provést spojení jícnu např. po opakovaných perforacích pahýlů jícnu při natahování chirurgickými vlákny, při závažných zásazích a změnách na jícnu, po neúspěšných operacích jícnu apod. V takovém případě je nutná jeho náhrada.
Náhrada musí fungovat jako funkční spojení z úst do žaludku, aby se zajistila výživa dítěte. Možnosti náhrady jícnu jsou v zásadě čtyři. Každá má své přednosti a nedostatky, ideální náhrada neexistuje. Jícen je možné nahradit:
1/ částí tlustého střeva (med. název „interpozice kolon“). Tato metoda byla první, která se začala používat v dětské chirurgii. Výhodou této metody je možnost získat dostatečně dlouhé střevo pro náhradu. Nevýhodou je vysoké procento vzniku píštělí a striktur a poruchy polykání zapříčiněné roztahováním a prodlužováním střeva v průběhu růstu dítěte.
2/ tubulizovanou částí žaludku. Tato metoda se v současné době používá nejméně. Část žaludku, která slouží jako náhrada jícnu má dobré cévní zásobení a dostatečnou délku. Nevýhodou je dlouhá anastomóza a vysoké procento vzniku píštělí a striktur.
3/ částí tenkého střeva. Tato technika se více používá u dospělých pacientů. K náhradě se použije část tenkého střeva zásobená jednou cévou a do hrudníku se tato část střeva přesune vč. cévy, která ji zásobuje. Výhodou této metody je skoro ideální průměr náhrady (průměr tenkého střeva odpovídá přibližně průměru jícnu) a jeho dobrá peristaltika. Nevýhodou jsou časté poruchy cévního zásobení a dosažení dostatečné délky náhrady.
4/ celým žaludkem. Tato metoda si získala oblibu poté, co lékaři došli k závěru, že pacienti jsou při jiných metodách náhrady jícnu zatíženi příliš velkým procentem komplikací (zejm. píštěle a striktury).
Výhodou náhrady jícnu celým žaludkem je relativně snadný výkon, jen jedna anastomóza mezi žaludkem a krčním jícnem, dobré krevní zásobení žaludku, nízký výskyt píštělí, striktur, zánětů nebo vředů na sliznici. Rovněž tak reflux ze žaludku do krčního jícnu se vyskytuje zřídka. Nevýhodou je velký objem žaludku, který může být příčinou dýchacích obtíží hlavně u menších dětí.
Ad 4/
Principem operace je přesun celého žaludku, včetně horní části duodena (dvanáctníku) do hrudníku. Dítě narozené s AJ absolvuje tuto operaci přibližně v roce věku, záleží na jeho celkovém stavu. Dítě musí být dostatečně silné, zejm. v dobrém stavu ohledně výživy, neboť se jedná o velmi náročnou operaci a zásah do organismu. Dítě má před operací zpravidla po předešlém průběhu léčby esofagostomii (vyvedení horního pahýlu jícnu na krku) a založenou gastrostomii (vstup do žaludku k zajištění výživy). Obě tyto stomie jsou při operaci náhrady jícnu žaludkem odstraněny.
 |
| Esofagostomie (krční jícen) a gastrostomie (vstup do žaludku k zajištění výživy)(kliknutím obrázek zvětšíte) |
Operace spočívá v tom, že se vrchol uvolněného žaludku vysune až do krční oblasti a zhotoví se anastomóza mezi žaludkem a krčním jícnem. K pooperační výživě se založí jejunostomie (vstup do tenkého střeva).
Komplikací u menších dětí může být, že roztahující se žaludek způsobí dýchací potíže, s růstem dítěte však tyto problémy ustupují.